Knæsmerter

Der findes et forsøg, som burde stå i indledningen af enhver artikel om knæsmerter. Man tog 115 voksne mennesker uden ondt i knæene og scannede dem alligevel. Resultatet ændrer, hvordan man bør læse sit eget scanningssvar.

Hvad man finder, når man scanner folk uden smerter

Studiet blev publiceret i Skeletal Radiology i 2020. Deltagerne var almindelige, stillesiddende voksne med en medianalder på 44 år. Ingen af dem havde knæskader. Ingen af dem havde ondt. Begge knæ blev scannet i en 3 tesla MR-scanner, altså udstyr i den skarpe ende, og to erfarne muskuloskeletale radiologer gennemgik hvert eneste billede.

I 97 procent af knæene fandt de noget unormalt.

Ikke 97 procent af de syge knæ. 97 procent af de raske.

Tredive procent havde en menisklæsion. I knæskalsleddet havde 57 procent bruskforandringer og 48 procent knoglemarvsødem. Bruskskader i moderat eller svær grad optrådte i henholdsvis 19 og 31 procent af knæene. Forskerne fandt endda et par bucket handle-læsioner, den type flænge man normalt forbinder med et akut vrid og en operationsstue. Hos folk, der ikke mærkede noget som helst.

Det er den slags fund, der bør flytte en samtale. Hvis du har fået et scanningssvar med ord som degeneration, slid, læsion eller forkalkning, så beskriver de ord noget, der findes i næsten alle knæ på din alder. Hos Maxer.dk er præcis det udgangspunktet for arbejdet med smerter, og du kan se, hvordan et smerteforløb med fysioterapi og træning er skruet sammen – læs mere her.

Det raske knæ har også en revne

Det stærkeste enkeltfund kommer fra et schweizisk studie fra 2003, publiceret i American Journal of Roentgenology. Hundrede patienter med mistanke om menisklæsion fik scannet det knæ, der gjorde ondt. Så scannede man også det andet knæ, som var helt symptomfrit.

Blandt de 57 patienter, der havde en menisklæsion i det smertefulde knæ, havde 63 procent en menisklæsion i det raske knæ også.

Samme person. Samme alder. Samme belastning gennem livet. Samme fund på billedet. Det ene knæ gør ondt. Det andet gør ikke.

Hvad forklarer så smerten? Ikke revnen. Den er der begge steder.

Tallene stiger med alderen, ikke med smerten

Et systematisk review med metaanalyse i British Journal of Sports Medicine samlede i 2019 hele 63 studier med 5.397 knæ fra 4.751 voksne uden symptomer og uden skader. Det giver et ret præcist billede af, hvad der findes i en almindelig, velfungerende krop.

Læg mærke til springet fra 11 til 43 procent. Bruskdefekter firdobles, når man passerer fyrre. Uden at nogen begynder at få ondt af den grund.

Sammenlign det med grå hår. Grå hår kommer med alderen, kan ses tydeligt, og ingen har mistanke om, at det er derfor de har ondt i knæet. Forandringerne inde i leddet er de samme grå hår. De ophober sig, de kan fotograferes, og de er som hovedregel tavse.

Hvorfor billedet alligevel fylder så meget

Hvis den strukturelle forklaring er så svag, hvorfor bliver den så ved med at være svaret?

Ordene på svaret gør noget ved dig

Et scanningssvar er ikke neutral information. Det er en fortælling, du får overrakt om din egen krop.

Får du at vide, at der er slid, degeneration og nedbrydning i dit knæ, sker der to ting. Du begynder at undgå det, du tror gør skaden værre. Og du begynder at fortolke helt almindelige fornemmelser i knæet som beviser på, at det står skidt til. Det er den mekanisme, forskningen kalder fear avoidance. Undgåelse drevet af frygt.

Og undgåelse har en pris. Musklerne omkring leddet bliver svagere, vævet tåler mindre, og næste gang du bruger knæet normalt, gør det mere ondt end før. Så trækker du dig lidt mere. Kender du følelsen af, at din tolerance er blevet mindre, jo mere du har passet på?

Det gør Maxer også. På deres side om smertebehandling står det ret utvetydigt: du kan ikke hvile dig i form.

Hvad de danske retningslinjer siger

Det her er ikke en alternativ holdning fra en klinik på Vesterbro. Det står i Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinje for meniskpatologi i knæet fra 2016, genvurderet i 2019.

Retningslinjen anbefaler, at man ikke rutinemæssigt MR-scanner ved mistanke om menisklæsion. Scanningen bør kun bruges, hvis resultatet har betydning for det videre forløb. Ved knæsmerter, der er opstået uden traume, med ømhed langs ledlinjen og en menisklæsion på billedet uden mekaniske symptomer, lyder anbefalingen, at man primært overvejer ikke-kirurgisk behandling.

Baggrunden er blandt andet dansk forskning. Jonas Bloch Thorlund og Ewa Roos fra Syddansk Universitet publicerede sammen med Carsten Juhl og Stefan Lohmander i 2015 en metaanalyse i BMJ over kikkertoperationer ved degenerative knæforandringer. Konklusionen bidrog til, at antallet af kikkertoperationer i Danmark efterfølgende faldt.

Med andre ord: sundhedsvæsenet har allerede rykket sig. Fortællingen ude i befolkningen har ikke.

Betyder det, at scanningen er ligegyldig?

Nej, og det er en vigtig præcisering. En scanning er uundværlig, når der er noget, der skal findes. Et låst knæ, der ikke kan strækkes ud. En akut skade efter et vrid med hævelse på timer. Mistanke om noget, der kræver kirurgi. Røde flag.

Pointen er ikke, at billeder er værdiløse. Pointen er, at et fund på et billede ikke automatisk er årsagen til din smerte, og at man har målt ret præcist, hvor ofte det ikke er.

Hvad du så gør i stedet

Konkurrenterne på nettet svarer stort set enstemmigt: find årsagen. Muskulære ubalancer, skævheder, svage baller, forkert fodstilling.

Problemet er, at den jagt sjældent har en slutning. Der er altid et nyt asymmetrisk led at måle op.

Skift spørgsmålet ud

Prøv at bytte spørgsmålet ud. Fra “hvad er der galt med mig” til “hvad kan jeg tåle lige nu, og hvordan bygger jeg det op”.

Det er et spørgsmål med et svar. Og det er et svar, du kan handle på i dag.

Hos Maxer er metoden bygget op om tre elementer: din historie, undervisning om smerter og krop, og bevægelse med gradvis eksponering. Første session varer to timer, netop fordi historien tager tid. Jacob Beermann, som står bag stedet, har en kandidatgrad i smerter fra University of Edinburgh og en fortid som landsholdsløfter i styrkeløft. Jonas Elhaj og Robin Jauer er begge uddannede fysioterapeuter, og Jonas har over 7.500 sessioner en til en bag sig. De arbejder kun i forløb og ikke med enkeltsessioner, hvilket giver mening, hvis man tager kompleksiteten alvorligt.

Fire spørgsmål, der er værd at stille

• Kommer og går smerten? Så er det næppe en flænge, der lukker og åbner sig efter behov.
• Har du det bedre på ferie end på en arbejdsuge? Så fortæller det noget, som ingen scanner kan opfange.
• Fik du din diagnose af et billede eller af en undersøgelse af dig som menneske?
• Hvad er der sket med din belastningstolerance, siden du begyndte at passe på?

Ofte stillede spørgsmål

Skal jeg bede om en scanning, hvis jeg har ondt i knæet?

Ikke som det første, hvis smerten er opstået uden et traume og knæet ikke låser eller giver efter. Sundhedsstyrelsens retningslinje anbefaler en simpel klinisk test af ledlinjeømhed frem for rutinemæssig scanning. Scanningen giver mening, når svaret ændrer behandlingen.

Jeg har fået konstateret slidgigt. Er det så for sent at træne?

Nej. Nationale og internationale retningslinjer for knæartrose peger på træning og vægttab som førstevalg i den ikke-kirurgiske behandling. Stærkere muskler omkring leddet aflaster det og reducerer generne. Brusken bestemmer ikke, hvad du må.

Hvor lang tid tager det at få det bedre?

Det afhænger af, hvor længe du har haft ondt, og hvor meget du har trukket dig. Forløbet er sjældent lineært. Det går op og ned, og det er normalt. Kravet er ikke, at det går fremad hver uge, men at det går fremad over tid.

Der er et scanningssvar et sted i din mappe. Det beskriver en krop, der har levet. Spørgsmålet er, om du læser det som en dødsattest på dit knæ eller som en beskrivelse af, hvordan de fleste knæ på din alder ser ud indeni.